■ 병역법 시행규칙 [별지 제50호의2서식] <개정 2013.12.4>
신원진술서
	(앞 쪽)
※ 이 신원진술서는 현역․대체복무 지원서와 같이 제출하여야 하며, 병무행정 이외의 목적으로 활용하거나 다른 사람에게 공개되지 않습니다. ※ 모든 사항은 빠짐없이 기재하시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
진술인 인적사항	성명(한글)	(한자)	사진 (3㎝×4㎝)
주민등록번호	E-mail
등록기준지
주소
자택 전화번호	휴대전화번호
직장명(소재지)	직장 전화번호
블로그	미니홈피
국적관계	[ ] 대한민국 [ ] 복수국적(국가명: ) [ ] 외국국적(국가명: )
신체조건	신장 ㎝	체중 ㎏	혈액형 형
특기	취미
재산관계 *배우자 포함	부동산( 만원), 동산( 만원)
정당 및 사회단체 활동관계	단체명	기간(부터 ~ 까지)	직책	활동 내용
	~
	~
병역사항	군별	병과	최종계급	군번	기간(부터 ~ 까지)	미필의 경우 그 사유
				~
학력사항	학교명	기간(부터 ~ 까지)	전공학과	학위	소재지
초등학교	~
중학교	~
고등학교	~
전문대학	~
대학교	~
대학원	~
경력사항	기관 또는 업체명	기간(부터 ~ 까지)	직책(직급)	상벌관계(일자)
	~
	~
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
가족사항	관 계	성 명	주민등록번호	최종학교명	직장명 및 직위	거주지
부모 배우자 자녀 형제 자매
배우자의 부모
북한 및 해외 거주가족 (3촌 이내)
교우관계	관계	성명	생년월일	최종학교명	직장명 및 직위	거주지
개인정보 이용 동의서
위의 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실관계 확인을 위하여「개인정보 보호법」 제15조에 따라 신원조사에 필요한 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 작성자 (서명 또는 날인)