■ 병역법 시행규칙 [별지 제50호의2서식] <신설 ‘04.5.29, 개정‘18.10.8, ‘09.12.10, ‘11.11.25>
신원진술서
	(3쪽 중 제1쪽)
※ 모든 사항은 빠짐없이 기재하시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.	일련번호
진술인 인적사항	성명(한글)	(한자)	[ ]개명여부	사진 (3㎝×4㎝)
주민등록번호	[ ]변경여부
등록기준지
주소
실거주지
자택전화	휴대전화	E-mail
미니홈피/블로그	트위터/페이스북
직 장	직장명	직장전화
소재지
국 적	[ ]대한민국	[ ]복수국적(국가명: )	[ ]외국국적(국가명: )
학 력	학교명	기간( 부터 ~ 까지)	전공학과	학위	소재지
초등학교	~
중학교	~
고등학교	~
대학교	~
대학원	~
경 력	기관 또는 업체명	기간(부터 ~ 까지)	직책(직급)
	~
	~
상 벌	종류	일자	사유	종류	일자	사유
병 역	군별	기간	병과	최종계급	군번	미필사유
	~
정당․사회단체 활동	[ ]있음 [ ]없음	단체명	기간	직책	활동 내용
	~
	~
본인․배우자재산	부동산 ( 원)	동산 ( 원)	채무 ( 원)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 제2쪽)
※ 배우자 경우 특이사항을 비고란에 기재하시기 바랍니다.(예 : 외국인, 북한이탈주민 등)
가족사항	관 계	성 명	생년월일	최종학교명	직장명/직위	거주지	비고
부모 배우자 자녀 형제 자매
배우자의 부모
북한 및 해외 거주가족 (3촌 이내)
친교인물						(연락처)
						(연락처)
						(연락처)
						(연락처)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우 「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.
년 월 일장
작성자 성명 (서명 또는 날인)

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 제공 동의서

본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사기관인 국군기무사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를 실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 제1항(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 제1항(개인정보의 제3자 제공), 제22조 제5항(법정대리인의 동의), 제23조 제1항 1호(민감정보의 처리) 및 제24조 제1항(고유식별정보의 처리) 등에 따라 국군기무사령부에 제공하는데 동의합니다.

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년          월          일장

연락전화(                )   생년월일(             )   작성자 성명                    (서명 또는 날인)

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․ 주민등록, 가족관계등록부	행정자치부, 지방자치단체

․ 생활기록부, 졸업ㆍ성적증명서 등 학력자료                                                        교육부, 출신(재학) 학교